您现在的位置: 梁山县农机化信息网 > 正文
拖拉机驾驶人身体条件证明
作者:admin    文章来源:本站原创    点击数:1397    更新时间:2016-4-7         ★★★

拖拉机驾驶人身体条件证明

姓名

 

性别

 

出生

日期

 

 

身份证

明名称

 

号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请/已具有的

准驾机型代号

 

档案编号

 

本人如实申告  □具有  □不具有       关下列疾病或者情况    

 

 

□器质性心脏病    □癫痫      □美尼尔氏症状    □眩晕

□癔病            □震颤麻痹  □精神病          □痴呆

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶病症

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

 

 

 

身高(cm

 

辨色力

 

 

(医疗机构章)

 

 

 

      

视力

左眼

是否

矫正

□是 □否

右眼

□是 □否

听力

左耳

上肢

左上肢

右耳

左上肢

躯干和颈部

 

下肢

左上肢

 

右上肢

申请人签字:                               医生签字:

附件:拖拉机驾驶人身体条件证明

 

 

文章录入:admin    责任编辑:admin 
发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口
  • 上一条文章:
  • 下一条文章:
  •    网友评论:(评论内容只代表网友观点,与本站立场无关!
    数据载入中,请稍后……

     


    Copyright © 2015 梁山县农机化信息网 lsnj.gov.cn All Rights Reserved
    主办:山东省梁山县农业机械管理局 邮编:272600 电话:0537-7322834 18854777966
    鲁ICP备09050463 后台登陆